鳥取県被災者支援寄附金申込フォーム

  このフォームに入力し、送信いただくことで鳥取県への寄附をお申し込みいただけます。なお、申込内容を確認後、県から具体的な納付方法等についてご連絡を差し上げますのでご了承ください。
 また、入力及び申込みにあたっては次の注意事項をご確認ください。

  • このフォームによる通信は、SSL(暗号化通信)により保護されます。
  • このフォームで送信された場合、入力した内容は皆様のパソコン上には残りません。
  • お寄せいただいた個人が特定できる情報は、寄附金の受付及び入金等に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。なお、項目「ホームページ等でのお名前の公表」において、「公表して良い」を選択された場合は、氏名のみホームページ上で公開することがありますのでご了承ください。
  

申込人の氏名・連絡先等

ご住所

 ※入力例: 680-8570 (英数半角)

お申し込みいただくかたの氏名

電話番号

 ※入力例: 0857-26-7142 (英数半角)

電子メールアドレス 

 
※入力例: fukushihoken@pref.tottori.lg.jp (英数半角) 

寄附金の使途

寄付金の使途 

寄附金額

 円 

納付方法

納付方法について次のいずれか選択してください。なお、現金納付を希望されるかたは、納付を希望する機関等も併せて選択ください。
納付方法


   
   

ホームページ等でのお名前の公表

ホームページ等でのお名前の公表
  

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