様式第１号（第５条関係）

建築物移動等円滑化基準不適用増築等認定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　職　氏名　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　鳥取県福祉のまちづくり条例第22条第２項の規定による認定を受けたいので、鳥取県福祉のまちづくり条例施行規則第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　代理者住所氏名
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　)　　　　	
２　設計者住所氏名
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　)　　　　	
３　建築物の位置		
４　区域・地域・地区

５　建築物の概要	用途		敷地面積	㎡	
	階数		構造		
	面積	増築等に係る部分	それ以外の部分	合　　計	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延べ面積	㎡	㎡	㎡	
６　建築物移動等円滑化基準のうち適用しないことを希望するもの	

７　非増築等部分の改修を行うことができない事由	

※受付欄	※処理欄	※認定欄	
　　　年　　月　　日	

	　　　年　　月　　日	
第　　　　　　　号		第　　　　　　　号	
係員印		係員印	
　注１　※印のある欄は、記入しないこと。
　　２　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
様式第２号（第５条関係）

建築物移動等円滑化基準不適用増築等認定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定番号　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定年月日　　　年　　月　　日

　申請者　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　氏名　　　　　　　　　　　□

　　　年　月　日付けで申請のあったことについては、鳥取県福祉のまちづくり条例第22条第２項の規定に基づき、次のとおり建築物移動等円滑化基準の全部（一部）を適用しない増築（改築・用途変更）であると認定したので、鳥取県福祉のまちづくり条例施行規則第５条第４項の規定により通知します。

１　建築物の位置		
２　区域・地域・地区		
３　建築物の概要	用途		敷地面積	㎡	
	階数		構造		
	面積	増築等に係る部分	それ以外の部分	合　　計	
	
	建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延べ面積	㎡	㎡	㎡	
４　建築物移動等円滑化基準のうち適用しないこととしたもの	

　注　この通知書は、大切に保存すること。

様式第３号（第６条関係）

特定建築物建築等計画通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　建築主事　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　氏名　　　　　　　　　　　　　□

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律（第18条第２項において準用する同法）第17条第４項の規定による申請がありましたので、同法（第18条第２項において準用する同法）第17条第５項の規定により、下記のとおり通知します。

記

　１　申請年月日　　　　年　　月　　日

　２　申請者
　　　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　３　建築物の位置

様式第４号（第７条関係）

特定建築物建築等計画変更認定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　職　氏名　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第17条第３項の認定を受けた計画を次のとおり変更したいので、同法第18条第２項において準用する同法第17条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　認定年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　　　　　　　　号	
２　建築確認年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　　　　　　　　号	
３　特定建築物の位置		
４　変更の内容

５　変更の理由

６　同法第18条第２項において準用する同法第17条第４項の規定による適合通知を受ける旨の申出の有無	
有　　　・　　　無

※受付欄	※処理欄	※認定欄	
年　　月　　日	

	年　　月　　日	
第　　　　　　　号		第　　　　　　　号	
係員印		係員印	
　注１　※印のある欄は記入しないこと。
　　２　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
様式第５号（第７条関係）

特定建築物建築等計画変更認定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　氏名　　　　　　　　　　□

　　　年　　　月　　　日付けで申請のあったこのことについては、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第18条第１項の規定に基づき、次のとおり計画の変更の認定をしたので、鳥取県福祉のまちづくり条例施行規則第７条第２項の規定により通知します。

１　変更前の計画に係る認定年月日及び番号		
２　変更後の計画に係る建築確認年月日及び番号並びに建築主事の氏名　※	
	
３　特定建築物の位置		
４　変更の内容

	
　注１　この通知書は、大切に保存すること。
　　２　※のある欄は、変更の認定に係る特定建築物の建築等について、同法第18条第２項において準用する同法第17条第４項の適合通知を受けている場合に限り記入するものであること。

様式第６号（第８条関係）
認定建築主等変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　職　氏名　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更前認定建築主等　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更後認定建築主等　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　建築主等を次のとおり変更するので、鳥取県福祉のまちづくり条例施行規則第８条の規定により届け出ます。

１　認定年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　　　　　　　　　号	
２　変更年月日		
３　変更の理由		

※受付欄	※処理欄	
　　　年　　月　　日	

第　　　　　　　号		
係員印		
　注１　変更前後の建築主等が連署して提出すること。
　　２　認定通知書を添付すること。
　　３　※印のある欄は記入しないこと。
　　４　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。

様式第７号（第９条関係）
エレベーター特例認定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　職　氏名　　 　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　専ら車いすを使用している者の利用に供するエレベーターについて、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第23条第１項の規定による認定を受けたいので、鳥取県福祉のまちづくり条例施行規則第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　代理者住所氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)　　　　	
２　設計者住所氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)　　　　	
３　特定建築物の位置		
４　防火地域等の別	　防火地域　　準防火地域　　その他（　　　　　　　）	
５　特定建築物の概要	用途		敷地面積	　　　　　　　　　　　　　㎡	
	階数		構造		
	面積	工事部分	既存部分	合　　計	
	
	建築面積	　　　　　　　　　㎡	　　　　　　　　　㎡	　　　　　　　　　㎡	
		延べ面積	　　　　　　　　　㎡	　　　　　　　　　㎡	　　　　　　　　　㎡	
６　耐火構造とみなして適用される規定	　建築基準法第27条第１項　第61条　第62条第１項	
７　エレベーターの概要	種別		最大定員		
	用途		定格速度		
	積載荷重		
	昇降路の主要構造部の構造	壁		
		柱		
		梁		
８　認定が必要な理由

※受付欄	※処理欄	※認定欄	
　　　年　　月　　日	

	　　　年　　月　　日	
第　　　　　　　号		第　　　　　　　号	
係員印		係員印	

　注１　※印のある欄は記入しないこと。
　　２　６の欄は、認定により耐火構造とみなして適用される規定に○を付けること。
　　３　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。

様式第８号（第９条関係）
 
エレベーター特例認定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定番号　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定年月日　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　氏名　　　　　　　　　　　　□

　既存の特定建築物に設けるエレベーターに係る建築基準法の特例について、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第23条第１項の規定に基づき、次のとおり認定します。

１　特定建築物の位置		
２　耐火構造とみなして適用される規定	　建築基準法第27条第１項　第61条　第62条第１項	
３　エレベーターの概要
	種別		最大定員		
	用途		定格速度		
	積載荷重		
	昇降路の主要構造部の構造	壁		
		柱		
		梁		
　注１　２の欄は、認定により耐火構造とみなして適用される規定に○を付けること。
　　２　この通知書は、大切に保存すること。

様式第９号（第10条関係）
建築物移動等円滑化基準適合証交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　職　氏名　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　

　次の特定建築物について、建築物移動等円滑化基準適合証の交付を受けたいので、鳥取県福祉のまちづくり条例第24条第１項の規定により請求します。

特定建築物の名称		
特定建築物の位置		
用途		
階数		
工事完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
設
計
者	事務所の名称		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(担当者名)	
	事務所の所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号)	
代
理
者	事務所の名称		
	氏名		
	事務所の所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号)	
※基準適合状況	　適　合　・　不適合	

	適合の区分	　全　部　・　一　部（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	特記事項		
※受付欄	※処理欄	※決裁欄	
　　　年　　月　　日		　　　年　　月　　日	
第　　　　　　　号		第　　　　　　　号	
係員印		係員印	
　注１　※印のある欄は、記入しないこと。
　　２　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。

様式第10号（第10条関係）
　その１　建築物移動等円滑化基準に全体が適合している建築物の場合

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号

鳥取県福祉のまちづくり建築物移動等円滑化基準全体適合証

　　建築物の名称
　　　　　　所在地

　上記の建築物は、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律及び鳥取県福祉のまちづくり条例に規定する誰もが安全で快適に利用できる施設づくりの基準に全体が適合していると認めます。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　氏名　　　　　　　　　　□

　その２　建築物移動等円滑化基準に部分的に適合している建築物の場合

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号

鳥取県福祉のまちづくり建築物移動等円滑化基準部分適合証

　　建築物の名称
　　　　　　所在地

　上記の建築物は、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律及び鳥取県福祉のまちづくり条例に規定する誰もが安全で快適に利用できる施設づくりの基準に部分的に適合していると認めます。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　氏名　　　　　　　　　　□

〔適合している部分〕