様式第11号(第13条関係)
転学(退学)届

　　鳥取県知事　平井　伸治　　様

　　下記のとおり転学(退学)しましたので、お届けします。
　　　　　　年　　月　　日

修学生　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　㊞

記

種別	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	
決定番号	第　　　　　　　　号	
転学(退学)時の養成施設名	　	
転学(退学)時の学年	第　　　　　学　年	
転学(退学)期日	　	
転学先施設の名称、所在地	　	
転入学期日及び学年	　	
理由	　	
　注　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。