様式第1号（第6条関係）
　　　年　　　月　　　日

若桜鉄道利用促進実行委員会長　　様
申請者（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　八頭町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先　（　　　　）　　　－

八 頭 町 高 校 生 通 学 助 成 金 交 付 申 請 書

八頭町高校生通学助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
フ リ ガ ナ		学校名	
	
利用者氏名	
	学　年	　　　　　　　年生	
利用者住所
(下宿又は入寮先を含む)	□ 申請者に同じ　□ 申請者と異なる ⇒ （　　　　　　　　　　　　　　　）	
１	定期券の種類	鉄道　・　バス	購入金額a	円	
	定期券の区間	　　　駅・バス停　～　　　　　　駅・バス停	
	使用開始日・期間	年　　　月　　　日から　　　箇月	
２	定期券の種類	鉄道　・　バス	購入金額b	円	
	定期券の区間	　　　駅・バス停　～　　　　　　駅・バス停	
	使用開始日・期間	年　　　月　　　日から　　　箇月	
３	定期券の種類	鉄道　・　バス	購入金額ｃ	円	
	定期券の区間	　　　駅・バス停　～　　　　　　駅・バス停	
	使用開始日・期間	年　　　月　　　日から　　　箇月	
実費負担額
①＝a+b+c	　　　　　　　　　　　　　　　円	
助成金申請額
②	　　　　　　　　　　　　　　　円	
自己負担額
③＝①－②	　　　　　　　　　　　　　　　円	
＊新規購入の場合は、在学を証明する書類（学生証、在学証明書等）の写しを添付して申請してください。
＊継続更新の場合は、学生証又は使用中あるいは使用済定期券の写しを添付して申請してください。

【若桜駅又は若桜鉄道乗車券類委託販売所以外で定期券を購入された方は以下も記入してください。】
金融機関名	
	支店名	
	
預金種別	1. 普通　　2. 当座　　3. その他	口座番号	
	
ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人	
	
＊若桜鉄道区間以外の駅窓口等で購入される方は、口座振込により助成金をお支払いします。
＊口座名義人は、申請者（保護者）と同じ方を記入してください。