Author: 池田 豊具
Last saved by: 山村 祐里枝

様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日
湯梨浜町長　様

申　請　者　住　　所
(保護者等)　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年度湯梨浜町高校生等通学費助成事業費補助金実績報告書

年　　月　　日付　　　第　　号をもって交付決定通知のあった事業を実施したので、
湯梨浜町高校生等通学費助成事業費補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

実績額 | 円（100円未満切り捨て）
交通機関 | 利用区間 | 購入金額 | 補助対象額 | 補助金額
| から　　　　　　まで | 円 | 月額から 7,000円控除 | 補助対象額 ×月数
有効期間 | 月　額 | |
年　　月　　日～　　年　　月　　日　　箇月 | 円 | 円 | 円
交通機関 | 利用区間 | 購入金額 | 補助対象額 | 補助金額
| から　　　　　　まで | 円 | 月額から 7,000円控除 | 補助対象額 ×月数
有効期間 | 月　額 | |
年　　月　　日～　　年　　月　　日　　箇月 | 円 | 円 | 円
交通機関 | 利用区間 | 購入金額 | 補助対象額 | 補助金額
| から　　　　　　まで | 円 | 月額から 7,000円控除 | 補助対象額 ×月数
有効期間 | 月　額 | |
年　　月　　日～　　年　　月　　日　　箇月 | 円 | 円 | 円
交通機関 | 利用区間 | 購入金額 | 補助対象額 | 補助金額
| から　　　　　　まで | 円 | 月額から 7,000円控除 | 補助対象額 ×月数
有効期間 | 月　額 | |
年　　月　　日～　　年　　月　　日　　箇月 | 円 | 円 | 円
補助金額の合計 | 円

高校生等

氏　名：　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　　年　　　月　　　日
学校名：　　　　　　　　　　　　　　学　　年：第　　学年

添付書類

□購入した通学定期券又はその写し
□高校生等の在学証明書又は生徒手帳等の写し
□その他