Author: FJ-USER
Last saved by: 山村 祐里枝

様式第１号（第３条関係）

令和　　　　年　　　　月　　　　日
江府町長　様 
申請者（保護者） 
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

江府町高校等通学定期券購入補助金交付申請書

　江府町高校等通学定期券購入補助金交付要綱第３条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。 

１　対象生徒
学校名（学年） | 学校　（　　　　学年）
氏　　　名 |
生年月日 | 平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日生
住　　　所 | □申請者（保護者）と同じ

２　購入した定期乗車券
| 路線バス
有効期間 | 年 　　月 　　日　～　　　　　　年 　　月 　　日
購入日 | 年 　　月 　　日
利用区間 | ～
購入金額 | 円
| ＪＲ
有効期間 | 年 　　月 　　日　～　　　　　　年 　　月 　　日
購入日 | 年 　　月 　　日
利用区間 | ～
購入金額 | 円
| 路線バス
有効期間 | 年 　　月 　　日　～　　　　　　年 　　月 　　日
購入日 | 年 　　月 　　日
利用区間 | ～
購入金額 | 円

３　添付書類　　定期券の写し