Author: FJ-USER
Last saved by: 山村 祐里枝

様式第３号（第５条関係）

　令和　　　年　　　月　　　　日

江　　府　　町　　長　　　　様 

申請者（保護者） 
住 　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　江府町高校等通学定期券購入補助金請求書

令和　　　年　　　月　　　日付発江教第　　　　　　号で交付決定のあった江府町高校等通学定期券購入補助金を下記のとおり請求します。

一金　　　　　　　　　　　　　　円　（補助金合計）

対象生徒 | 住　所 | □申請者（保護者）と同じ
| 学校名・学年 | 学校　　（　　　　　学年）
| 氏　名 |
【町補助金】 |
交付決定額 | 円
【県補助金】 |
交付決定額 | 円
【補助金合計】 |
交付決定額 | 円