様式第1号(第2条関係)
 (別紙2)
鳥獣捕獲等依頼書

　鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等を下記により依頼します。
　　　年　　月　　日
	郵便番号		
	住所		
	(法人にあっては、主たる事務所の所在地)		
	ふりがな		
依頼者	氏名		
	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)		
	職業		
	生年月日		
	電話番号		

記
被依頼者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
捕獲等又は採取等を依頼した鳥獣又は鳥類の卵の種類	　	　	　	　	
捕獲頭(羽・個)数	　	　	　	　	
区域又は場所	　	
期間	　	
被害の状況	被害時期	　	
	被害農作物	　	
	面積又は数量	　	
	被害見込額	　	
依頼した理由	　	
注1　区域に鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第35条第1項に規定する特定猟具使用禁止区域若しくは特定猟具使用制限区域、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第7条第1項第7号イからチまでに掲げる場所又は同法第68条第1項に規定する猟区が含まれるときは、その名称を記載すること。
　2　被害の状況欄は、被害の防止を目的とする場合のみ記載すること。