様式第1号(第2条関係)
鳥獣捕獲等許可申請書
　　　職氏名様
　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第9条第1項の規定による鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等の許可を受けたいので、下記により申請します。
　　　年　　月　　日
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
職業　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
記
捕獲等をしようとする鳥獣又は採取等をしようとする鳥類の卵の種類及び数量	　	
捕獲等又は採取等の目的	　	
捕獲等又は採取等の期間	　	
捕獲等又は採取等の区域	　	
捕獲等又は採取等の方法	　	
捕獲等又は採取等をした後の処置	　	
学術研究を目的とする場合にあっては、研究の事項及び方法	　	
鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第7条第1項第7号イからチまでに掲げる場所、特定猟具使用禁止区域、特定猟具使用制限区域又は猟区内において捕獲等又は採取等をしようとする場合にあっては、その場所の位置、名称及び理由(猟区内において捕獲等又は採取等をしようとする場合にあっては、猟区の設定者の承認の有無を含む。)	　	
狩猟免許の種類、狩猟免許を与えた都道府県知事名並びに狩猟免状の番号及び交付年月日	　	
銃器を使用する場合にあっては、猟銃又は空気銃の所持に係る許可証の番号及び交付年月日	　	
備考	　	
注1　複数人が同一の目的で捕獲等又は採取等に携わる場合で捕獲等又は採取等の期間、区域及び方法並びに捕獲等又は採取等をした後の処置が同一の場合には、代表する申請者の住所、氏名等を記載するとともにその氏名の下に「ほか○名」と代表者以外の申請者の人数を記載し、代表者以外の申請者については鳥獣の捕獲等及び鳥類の卵の採取等の許可申請者名簿(別紙1)に必要事項を記載の上添付すること。
　2　捕獲等又は採取等の目的欄には、「被害防止」、「学術研究」等捕獲等又は採取等をしようとする目的を記載し、被害防止の場合は、括弧書で被害作物名等を併記すること。
　3　捕獲等又は採取等の区域欄には、市名又は郡名及び町村名、大字名、字名、地番等を記載すること。
　4　捕獲等又は採取等の方法欄には、使用する捕獲用具の名称を記載すること。
添付書類
　1　自ら飼養する以外の目的で捕獲等又は採取等をしようとする場合にあっては、捕獲等又は採取等をしようとする事由を証する書面
　2　捕獲等又は採取等をしようとする場所を明らかにした図面
　3　銃器を使用する方法以外の方法を用いて捕獲等をする場合にあっては、使用する捕獲用具の構造、設置方法等を示す図面
　4　依頼による捕獲等又は採取等の場合にあっては、鳥獣捕獲等依頼書(別紙2)

(別紙1)
鳥獣の捕獲等及び鳥類の卵の採取等の許可申請者名簿
住所	氏名	職業	生年月日	捕獲鳥獣(採取卵)の種類及び数量	狩猟免許	銃器を使用する場合	備考	
					免許の種類	免許を与えた都道府県知事名	狩猟免状の番号	交付年月日	許可証番号	交付年月日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(別紙2)
鳥獣捕獲等依頼書
　鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等を下記により依頼します。
　　　年　　月　　日
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　
依頼者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
職業　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
記
被依頼者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
捕獲等又は採取等を依頼した鳥獣又は鳥類の卵の種類	　	　	　	　	
捕獲頭(羽・個)数	　	　	　	　	
区域又は場所	　	
期間	　	
被害の状況	被害時期	　	
	被害農作物	　	
	面積又は数量	　	
	被害見込額	　	
依頼した理由	　	
注1　区域に鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第35条第1項に規定する特定猟具使用禁止区域若しくは特定猟具使用制限区域、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第7条第1項第7号イからチまでに掲げる場所又は同法第68条第1項に規定する猟区が含まれるときは、その名称を記載すること。
　2　被害の状況欄は、被害の防止を目的とする場合のみ記載すること。