様式第５号(第１０条関係)

令和　　年　　月　　日

　　　鳥取県知事　平井　伸治　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　

(団体にあっては、名称及び代表者の氏名)　

令和　　年度ふるさと産業支援事業（後継者育成）補助金実績報告書

　令和　　年　　月　　日付第　　　　　　　　　号による交付決定に係る事業の実績について、鳥取県補助金等交付規則第17条第1項の規定により、下記のとおり報告します。

記

補助金等の名称	　　　　ふるさと産業支援事業（後継者育成）補助金	
交付決定	算定基準額	交付決定額	
	　	　	
実績	　	　	
差引	　	　	
添付書類	
　1　事業報告書
　2　収支決算書(に準ずる書類)	

ふるさと産業支援事業報告書及び収支決算書

１　事業の内容及び経費の配分（該当する項目のみ記入）

①研修・滞在経費助成事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
研修従事者氏名	研修開始
年月日	終   了
年月日	算定基準額
(Ａ)＋(Ｂ)＋（Ｃ）	負担区分	
 備考	
				県費
(A)	市町村、
団体(B)	受入先
(C)		

合　　計						

②研修受入助成事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
研修受入先氏名	研修開始
年月日	終   了
年月日	算定基準額
(Ａ)＋(Ｂ)＋（Ｃ）	負担区分	
 備考	
				県費
(A)	市町村、
団体 (B)	受入先(C)		

合　　計						

③家賃助成事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
研修従事者氏名	研修開始
年月日	終   了
年月日	算定基準額
(Ａ)＋(Ｂ)＋（Ｃ）	負担区分	
 備考	
				県費
(A)	市町村、
団体(B)	受入先、研修従事者
(C)		

合　　計						

④伝統産業人材育成県外派遣事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
研修従事者氏名	研修開始
年月日	終了
年月日	算定基準額
(Ａ)＋(Ｂ)＋（Ｃ）	負担区分	備考	
				県費(A)	市町村、団体(B)	受入先(C)		
								
合　　計						

２　事業完了年月日
　　令和　　年　　月　　日
　　※「事業完了（予定）年月日」とは、「補助対象経費の額が確定した日」を指します。

３　収支決算
（１）収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区  分	本年度決算額	本年度予算額	比較増減	備　　考	
			増	減		

	

	

	

	

		
合　計						

（２）支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区  分	本年度決算額	本年度予算額	比較増減	備　　考	
			増	減		

	

	

	

		
合　計						

４　他の補助金の活用の有無（有・無）

　※他の補助金の活用の有無について、「有」、「無」のいずれかに○をしてください。
　※「有」の場合は、活用する補助金名やその事業内容、当該補助金に係る問い合わせ先（補助金を所管している部署名や団体名及び連絡先）を記載してください。

５　消費税等の取扱い（申請時点・実績報告時点）
　一般課税事業者　　簡易課税事業者　免税事業者　　※いずれかを選択してください。

６　添付書類
研修報告書及び研修者への支払いがわかるもの
入学・通学証明書、入学期・授業料納付書又は受入先の承諾書等受入を証明する書類（伝統産業人材育成県外派遣事業の場合）