様式第6号(第5条関係)
(表面)
港湾施設工作物設置許可申請書
　　年　　月　　日　
鳥取県中部総合事務所長　様	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり港湾施設に工作物その他の設備を設置したいので、鳥取県港湾法施行細則第5条の規定により関係書類を添えて申請します。
記

港湾名	　　　　　　港	
港湾施設の名称	　	
目的	　	
使用面積	　　　　　　m2	

工作物の設置	設置区分	　新(増)設・既設	
	工作物の名称種類及び構造	　	
	工事の実施方法	直営・委託(委託業者の名称)	
	工事の期間	着手　使用開始の日から　日以内
完成　着手の日から　　日以内	
その他(申請理由・経緯等)	　	
添付図書	位置図(縮尺　　　)
平面図(縮尺　　　)
構造図(縮尺　　　)	
※使用料	　　　　　　　　　　円	
その他	　	
注1　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
　2　設置区分及び工事の実施方法の欄は、該当する項目を○で囲むこと。
　3　※印の欄は、記入しないこと。

(裏面)
□　港湾施設をき損し、若しくは汚損し、又はそのおそれがないこと。
□　港湾施設の能力に照らして適当でないものでないこと。
□　港湾の機能を妨げ、又は低下させるおそれがあるものでないこと。
□　爆発物その他取扱上危険を伴う物件を荷役し、携帯し、運搬し、保管し、又は貯蔵するものでないこと。
□　港湾施設の使用に当たり制限期間の指定を必要とする場合において、港湾施設を使用する日までに港湾施設の保全上又は管理上必要な措置をとることができないと認めるものでないこと。
□　公の秩序を乱し、又は善良の風俗を害するおそれがないこと。
□　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第2号に規定する暴力団の利益になる利用ではないこと。
□　上に掲げるもののほか、港湾の開発、利用若しくは保全に支障を及ぼし、又は及ぼすおそれのあるものでないこと。
□　利用に当たっては、鳥取県港湾管理条例第2条の3の規定を遵守すること。

上記のとおり相違ないことを誓約します。	
注
　1　該当する□にレ印を記入すること。
　2　鳥取県港湾管理条例第3条第2項第7号の該当の有無について必要に応じ鳥取県警察本部に照会することがある。