様式第12号(第11条関係)

占用工事等完了届

年　　　月　　　日　　
　　鳥取県中部総合事務所長　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり占用(土砂の採取、港湾施設等の建設又は改良)が完了したので、鳥取県港湾法施行細則第11条の規定により届け出ます。

記

港湾名	　	
許可年月日	　	
完了年月日	　	
その他	　	
　注1　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
　　2　許可書の写しを添付すること。