様式第5号(第11条関係)
　その1(会議室等の使用、職員等の駐車場としての使用以外の使用の場合)
行政財産使用許可申請書	
　職　氏名　　様
年　　月　　日	
　	申請者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　(法人にあっては、所在地並びに名称及び代表者の氏名)
　　電話番号
　　担当者名
保証人
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　(法人にあっては、所在地並びに名称及び代表者の氏名)
　　電話番号
　　担当者名	
　下記のとおり行政財産を使用したいので、許可していただきますようお願いします。	
使用しようとする財産の名称	　	
所在地	　	
土地、建物等の別及び建物等の場合はその種別	　	
使用目的	　	
使用数量	　	
使用期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
関係図面	別添のとおり	

　その2(会議室等の使用を申請する場合)
行政財産(会議室等)使用許可申請書	
　職　氏名　　様
年　　月　　日	
　	申請者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　(法人にあっては、所在地並びに名称及び代表者の氏名)
　　電話番号
　　担当者名	
　下記のとおり行政財産(会議室等)を使用したいので、許可していただきますようお願いします。	
使用しようとする財産(会議室等)の名称	　	
所在地	　	
会議室等の種別	　	
使用目的	　	
使用数量	　	
使用期間	　　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
集合予定人員	　	
冷暖房使用の有無	有　　　　無	

　その3(職員等の駐車場としての使用を申請する場合)
行政財産(職員等駐車場)使用許可申請書	
　職　氏名　　様
年　　月　　日	
　	申請者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　(法人にあっては、所在地並びに名称及び代表者の氏名)
　　電話番号
　　担当者名	
　下記のとおり駐車場として行政財産を使用したいので、許可していただきますようお願いします。	
駐車予定車両の登録番号	　	
使用しようとする財産(駐車場)の名称	　	
所在地	　	
使用面積又は使用区画	　	
使用期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
代表納付者氏名	　	
注1　使用区画は、1人当たり1区画とすること。
　2　使用期間は、1会計年度以内とすること。
　3　代表納付者とは、他の使用者から当該使用者が支払う使用料の納付について委任を受けた者で、自己の使用料と併せて一括して納付するものをいう。