相談時間 原則60分以内
費用 健康保険は適用されません。費用は全額自費となります。
60分以内11,000円(税込)となります。
60分を超える場合、60分を超える毎に11,000円(税込)が追加されます。
支払い 相談が終了したあとに会計窓口でお支払頂きます。
セカンドオピニオン申込書
ダウンロードしてご利用ください。記入後、主治医に提出してください。
診療情報提供書
セカンドオピニオン申込書に基づいて、厚生病院の医師宛に、症状・診断・治療など現在までの診療の総括と紹介の目的について記載された主治医が作成する書類です。
検査資料 画像検査結果、血液検査結果、各種検査の所見など
セカンドオピニオン同意書 (ご本人が来院される場合は不要です)ダウンロードしてご利用ください。本人がご記入の上、代理相談者が相談当日の持参をお願いします。
代理相談者の本人確認のできる書類 (ご本人が受診される場合は不要です)
運転免許証など。セカンドオピニオン同意書に記載のある代理相談者本人であることが確認出来る書類です。代理相談者が相談当日の持参をお願いします。
かかりつけの医療機関のかたへのお願い
- セカンドオピニオン申込書及び診療情報提供書は、厚生病院地域連携センター宛にファクシミリまたは郵便で送付をお願いします。ファクシミリで送付いただいた場合は、原本が必要となりますので来院される際に持参できるよう手配をお願いいたします。
- 各種検査結果、所見のうち、ファクシミリで送信可能なものは、 セカンドオピニオン申込書等とともに送付をお願いいたします。
- ファクシミリまたは郵便で送付できない検査資料については、来院される際に持参できるよう手配をお願いいたします。
- 検査資料のうち画像のデータはCDまたはフィルムで作成いただきますようお願いします。DVDは当院対応不可です。