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評価機関が本事業を行っていくにあたって、参考となる様式等を提供します。
ここで提供するものは、あくまで参考ですので、より良い書式、内容とされるよう各評価機関で工夫いただきますようお願いします。
※PDFをご覧頂くにはアドビリーダーが必要です。
お持ちでないかたは
こちらからダウンロード
してください。
共通書式
鳥取県社会福祉・保健サービス評価事業評価実施マニュアル（例）〔案〕(PDF 31kb )
契約書：例( PDF 20kb )
受審申込書：例( PDF 6kb )
評価結果の確認について(回答)：例( PDF 5kb )
評価結果の確認について(依頼)：例( PDF 5kb )
評価結果の再確認について(依頼)：例( PDF 5kb )
評価結果通知書：例(PDF 5kb )
評価機関倫理・守秘義務規程について(PDF 5kb )
地域密着型サービス外部評価用
外部評価に必要な書類一覧チェック表(pdf:7KB)
・・・旧グループホーム外部評価のものです
地域密着型サービス外部評価の自己評価表(xls:72KB)
利用者ご家族で同意をいただいた方一覧(pdf:4KB)
・・・旧グループホーム外部評価のものです
訪問調査の連絡票(pdf:7KB)
・・・旧グループホーム外部評価のものです
調査ポイント整理シート(調査員、訪問調査用)(pdf:5KB)
・・・旧グループホーム外部評価のものです
調査報告書(xls:80KB)
・・・旧グループホーム外部評価のものです
鳥取県福祉保健部ささえあい福祉局福祉監査指導課
住所 〒680-8570
鳥取県鳥取市東町1丁目220
電話
0857-26-7143
0857-26-7864
ファクシミリ 0857-26-8127
E-mail
fukushi-kansashidou@pref.tottori.lg.jp
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