令和７年３月に発生した県立総合療育センター入所児童の医療事故の検証について

　令和７年３月に発生した総合療育センター入所児童の死亡事故を検証する医療事故調査委員会において計６回にわたり実施した検証作業が終了し、検証報告書がまとまりましたので、公表します。
　本報告書では、入浴に係る介助体制や、バイタルサインが不安定な状況が続く児童の施設内療養の在り方に関して、センターの現状を踏まえた課題や再発防止に向けた提言が示されました。
　今後、総合療育センターにおいて、本死亡事故の教訓や本報告書の提言を踏まえた再発防止策を着実に実行してまいります。

• 検証報告書

鳥取県立総合療育センター医療事故調査報告書 (pdf:879KB)

医療事故調査委員会報告書における主な用語 (pdf:81KB)

• これまでの検証の状況