平成30年12月に発生した県立皆成学園入所児童の死亡事案の検証について

　平成30年12月に発生した鳥取県立皆成学園入所児童の死亡事案を検証する児童福祉審議会支援検証部会について、計８回にわたり実施した検証作業が終了し、報告書がまとまりましたので公表します。

　本報告書では、学園のマニュアルで、てんかんのある児童が入浴する際には、「目を離さない」とされていたにもかかわらず、当該マニュアルが遵守されず、単独入浴をさせていた事実を認定し、この児童の安全に対する認識の甘さが、死亡事案を誘発した第一の原因であると指摘されました。

　今後、皆成学園及び主管課である子ども発達支援課において、本死亡事案の教訓や本報告書の提言を踏まえた再発防止策を着実に実行し、安全・安心な生活環境の整備に向けて取り組んでいく予定です。

▷検証報告書

　　鳥取県立皆成学園における重大事故検証報告書 (pdf:1184KB)

▷これまでの検証の状況

　・第１回児童支援部会（令和6年2月22日）(pdf:91KB)

　・第２回児童支援部会（令和6年3月25日）(pdf:77KB)

　・第３回児童支援部会（令和6年5月20日）(pdf:81KB)

　・第４回児童支援部会（令和6年7月29日）(pdf:79KB)

　・第５回児童支援部会（令和6年9月2日）(pdf:73KB)

　・第６回児童支援部会（令和6年10月21日）(pdf:68KB)

　・第７回支援検証部会（令和6年12月23日）(pdf:63KB)

　・第８回支援検証部会（令和7年1月27日）(pdf:65KB)