お申し込み方法とセカンドオピニオン外来受診の流れ

セカンドオピニオン外来申込書 (pdf:114KB)
相談同意書 (pdf:72KB)
インターネットが利用可能な方の場合
(1) 現在の主治医へ依頼すること
現在の主治医へ、セカンドオピニオン外来を受診したい旨を申し出て、診療情報提供書・検査資料(画像・血液データ・病理データ・各種検査所見等)の作成を依頼してください。

(2) 申込書(相談同意書)を記入しFAXまたは郵送
相談希望者よりセカンドオピニオン外来申込書 (pdf:114KB)を記入し、(既に診療情報提供書を入手されていれば、合わせて)ご本人もしくは、かかりつけ医療機関より患者支援センターへFAXまたは郵送してください。
※相談者がご本人でない場合は、相談同意書 (pdf:72KB)も合わせてFAXまたは郵送してください。

(3) 予約日を調整
申込書に基づき、セカンドオピニオン予約日を調整しかかりつけ医療機関へ連絡します。
※セカンドオピニオン外来は完全予約制になっております。

(4) 予約当日
予約当日、必要書類をお持ちの上、総合受付で受付を行なってください。受付後、予約時間までに指定のセカンドオピニオン実施場所までお越しください。
(すでに郵送いただきました書類に関しては、再度持参頂く必要はありません)
相談に必要な書類
- 予約通知書
- 検査資料
- 診療情報提供書
- 本人確認書類(免許証や保険証など)
※ご家族の方が相談の場合
- 同意書(未成年の方は不要)
- 患者さんとの続柄を確認できる書類

(5) 当院からの報告書
相談終了後、当院担当医が報告書を作成しお渡しします。もしくは、後日主治医へ郵送いたします。
直接問い合わせる場合
患者支援センターに直接お問い合わせください。問い合わせ電話番号は、0857-32-8500です。